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小儿脑瘫的家庭康复指南
NEWS_SDATE_NAME : 2010-06-09     NEWS_PENSTER_NAME :     NEWS_SOURCE_NAME :
小儿脑性瘫痪(Cerebral Palsies)简称小儿脑瘫(CP),它包括多种原因引发非进行性的中枢性运动功能障碍,临床上表现为瘫痪、低智、抽搐、多动及视、听、语言等功能异常,类似于成人脑中风及其后遗症的症状。
小儿脑瘫是产妇在怀孕期、围产期以及小儿出生后喂养不当所致的疾病。其早期症状表现为持续哭闹及入睡难、对噪音及体位改变敏感,喂养、护理困难,在发育过程中会出现运动发育落后及异常等,常伴有智力低下、语言、视觉等认知障碍。随着年龄的增长,逐渐表现为肌肉张力、反射、姿势异常,甚至肌肉挛缩、关节变形及脱位、骨折等。一般来说早期症状不很明显,不易引起家长的重视,有的出现类似缺钙的情况,这常常让家长作出错误判断,贻误早期诊治,有的甚至导致终生的遗憾。小儿脑瘫不仅会引起小儿的运动、视觉、听觉、语言等障碍,还会对孩子的心理发育带来极为不利的影响。
 早期干预降低早产儿脑瘫发生率
   CP患儿由于大脑在尚未成熟阶段受到损伤,中枢神经系统的某些功能产生障碍,早期治疗可以促使受损伤的大脑在不断成熟和分化过程中,功能得到较为有效的代偿,早期康复是直接发展CP婴幼儿中枢神经系统的一种十分有效的手段。因此,早发现,早治疗,婴幼儿运动系统处于发育阶段,容易取得较好的疗效。通过按摩、体操和主动运动训练及物理疗法,定期检查,发现有些异常即开始做相应的康复训练,可以明显减少脑瘫的发生,即使患脑瘫也比较轻。这些方法可以教给家长在家中进行,是一种经济、安全和有效的适宜技术。
早期干预不需要特殊药物和仪器,只要父母按照一定方法在家中给孩子做按摩、体操和强化的主动运动训练,如按月龄增长做相应的抬头、拉坐、翻身、坐、爬、站和走等运动,促进运动张力发展。同时纠正不正常姿势,发展正常姿势。这些方法既安全又可行,并且经过研究证明是有效的。
一、小儿脑瘫诊断与预后
1.小儿脑瘫诊断通常不困难,主要表现在:(1)神经功能不正常,自主运动的功能障碍;(2)出生后数月至一年内发病;(3)病性稳定,非进行性。
    小儿脑瘫是先天性或后天性脑病变的残留现象,治疗后多能逐渐地获得不同程度的功能恢复,语言也有显著恢复的,运动功能也可以有不同程度的恢复,动作过多的有的治疗后有所改善,但从总体来看,目前在中西医界对小儿脑瘫主要还是靠预防为主,用康复的方法和体育锻炼、理疗、针灸和矫形手术等治疗手段均疗效不佳,可谓“中西医束手无策的疑难病症”,因之,小儿脑瘫的致残率居高不下,是社会、家庭的一大问题。
 2.小儿脑性瘫痪(简称CP)是什么样的疾病
  小儿脑瘫是生后一个月以内,因某种因素损害了未成熟脑组织,造成运动障碍的器质性疾病。表现有以下4大特点:
  1.运动落后和主动运动减少——正常小儿3个月时俯卧位时会抬头,仰卧位时有踢腿动作,而脑瘫患儿很少有这些动作。正常小儿4~5个月时双手能主动伸手触物,而脑瘫患儿上肢活动很少;
  2. 肌张力异常——脑瘫患儿比正常儿张力低或增高;
  3.姿势异常——脑瘫患儿经常有头向后仰,6个月座位时后倒,两腿夹紧,把尿和更换尿布困难等等;
  4. 反射异常——正常小儿头部位置突然放低有拥抱反射(如惊吓一样表现),一般6个月以后消失,而脑瘫患儿不消失。还有其他各种反射异常。
  脑瘫患儿有时伴有智力低下,癫痫、行为异常和听觉障碍。脑瘫有轻也有重,脑瘫重的孩子将来不会坐、站和走,生活完全不能自理。康复治疗花费很大(约每月数千至万元),年龄大的脑瘫患儿虽经康复,只能减轻症状,改善生活质量,不能治愈。对个人和家庭带来极大的痛苦和负担。
 小儿脑瘫的病理病因
1、产前因素
(1)母体因素:据美国研究组分析认为母亲智力低下是脑瘫最主要的危险因素,占脑瘫的2.7‰。其次的危险因素是母亲分娩过程障碍。母亲吸烟虽与后代脑瘫无直接关系,但与不吸烟的妇女相比,吸烟妇女出生低体重儿的危险性增加1倍。母亲患癫痫、孕前患甲亢,或有两次以上死胎者与脑瘫明显相关。在母婴ABO系统或Rh系统血型不合病例中,婴儿甚至胎儿红细胞会发生同种免疫反应,即产生溶血状态,血液中细胞被破坏,婴儿甚至胎儿将会发生重症黄疸。因游离胆红素透过血脑屏障所致,因为正常时胆红素与血浆蛋白结合后不能透过血脑屏障。如果血中胆红素产生过多,如溶血、败血症等时,红细胞大量被破坏或白蛋白量过低,就有一部分胆红素没能和白蛋白结合而成游离状态。这种游离状态的胆红素容易通过血脑屏障,沉着于细胞膜和线粒体的生物膜上,与膜上的磷质结合,从而阻碍细胞的氧化磷酸化,导致细胞的坏死、变性故又称核黄疸性脑病,核黄疸损害神经核造成脑瘫在临床上急性期就可引起大部分患者死亡。幸存的90%出现手足徐动症等锥体外系受损症状或体征。
(2)遗传因素:近年来的研究认为,遗传因素在脑瘫中影响越来越重要,如近亲有癫痫、脑瘫及智能低下中的2种因素者占脑瘫的65%。还有就是染色体异常,常表现为畸形、伴有肌张力异常和失调而构成许多综合征,如Down症等。
(3)妊娠期其它因素:妊娠期的感染、理化因素、胎儿期的缺血缺氧症,以及母体营养障碍都可以影响胎儿。胎儿脑在妊娠前3-4个月内发育最快,这个期间若受损害比妊娠后期为重,病变残留程度不仅严重而且范围亦广泛。例如妊娠初期,母亲被流行性感冒病毒等侵袭,可波及胎儿脑组织,重者生后即可能出现脑瘫症状;同样妊娠8-9个月时患感冒,就没有这样严重了。
2、分娩因素:
1)低体重儿小于2500克,包括早产儿、足月未成熟儿。
  2)先天性异常:包括各种原因引起的脑发育异常、大脑发育不良、脑发育不全、脑血管发育异常、先天性代谢病、脑脱髓鞘疾病、先天性中枢神经系统畸形,先天性染色体病等。
      3)脑缺血缺氧:新生儿窒息目前仍然是脑瘫的第2位原因,尤其是重度窒息。在脑瘫患者中,40%是由窒息产伤所致,由于缺氧,很容易导致脑水肿和颅内出血,致使脑组织损伤。现代研究已经发现重度窒息的患儿在出生前已经存在脑损伤,由于其脑损伤的存在而导致孩子不能很顺利地娩出。所以新的观点认为:胎儿脑损伤导致新生儿窒息,窒息反过来加重新生儿脑损伤。如果在此期不进行干预,那么很可能导致永久性脑损伤,出现人们担心的脑性瘫痪症状。导致缺血缺氧的因素有: 
      (1)母亲因素,如妊娠高血压综合征、心力衰竭、大出血、贫血、休克、昏迷、吸毒、烟酒过度、药物中毒等;
      (2)胎盘因素:如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死或胎盘功能不良等;
      (3)脐带血流阻断:如脐带脱垂、压迫、打结或脐带绕颈等;
      (4)分娩过程异常:如滞产、倒立、手术使用产钳、吸胎或应用麻醉药;或产程过长;
胎龄小于32周、臀先位、出生体重小于2000g及胎儿畸形是脑瘫最重要的危险因素。窒息、羊膜炎、胎位异常及脐带过短也为重要高位因素。
3、出生后因素:新生儿惊厥是脑瘫最重要的危险因素,在脑瘫患儿中占12.2%,出生体重小于2500g需要特殊护理者,新生儿呈抑制状态是脑瘫的重要因素。新生儿期呼吸窘迫综合症和吸入性肺炎、败血症、脑膜炎、血清胆红素高于16mg/dl均与脑瘫明显相关,尤其是新生儿期经过全身应用抗生素者,患脑瘫的风险相当高。另外随着现代医学的发展,新生儿重症监护(NICU)得以推广,低出生体重儿成活率增加,低出生体重儿脑瘫的患病率也相应增加。
(1)新生儿因素:新生儿窒息,心肺功能异常疾病,如先天性心 脏病、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症;
(2)核黄疸:黄疸是大部分孩子出生后都可能经历的过程,但不是所有的黄疸都致病。一般存在以下情况应引起注意:黄疸在生后24小时内出现;重症黄疸(血清胆红素浓度高于205.2—256.5毫摩尔/升);黄疸持续时间长(足月儿超过2周,早产儿超过4周);黄疸退而复现。黄疸诊断为病理性后,只要及时处理,绝大多数可很快恢复正常。但如果治疗不及时,胆红素进入中枢神经系统,尤其在大脑基底节、视丘下核、尾状核等部位堆积,就可能导致核黄疸,而出现智力障碍或脑性瘫痪。日本等发达国家由于医学高度发达,目前已经没有该原因所致脑瘫的现象。我国近年由于预防意识的提高,该因素也逐渐减少,但仍然是主要原因之一,随着围产医学的进步,核黄疸引起脑瘫的比例下降;
      (3)高烧、外伤、惊吓等;
      (4)由脑缺血缺氧引起40%患者大脑细胞损伤,如脑软化、脑液化、脑硬化、脑钙化、脑萎缩、脑积水。
 
二、小儿脑瘫的临床表现
小儿脑瘫症状开始于婴幼儿时期,主要表现为中枢性瘫痪,如下所述有双瘫、偏瘫、四肢瘫等,常伴有各种异常动作,如手中徐动症、舞蹈状动作、肌痉挛等。个别病人有运动失调,多数出现台头和坐立困难时才被发现,早期症状的表现主要有:
1、2-3月还不会笑,抬头,手指紧握,不会张开;
2、4-5月不会翻身,8个月还不会坐,甚至不会抓握,也不会把手放到嘴边;
3、易惊、易哭吵、睡眠不安;
4、婴儿的嘴不能很好地闭合,哭声微弱或阵阵尖叫;
5、穿衣时肢体僵硬,上肢难入袖口,换尿布时难以分开大腿,洗澡时双手握掌,四肢僵硬;
6、全身乏力、四肢发软或发紧;
7、喂奶困难,吸吮无力,吞咽困难或易呛奶,吐奶;
8、此外,智力发育也落后于同龄正常儿童;
三、小儿脑瘫的主要症状
小儿脑瘫病变的部位与有关症状
1.小儿脑瘫症状与病变的部位有关:(1)锥体束有病变时,主要表现为痉挛性瘫痪,下肢常较上肢更为明显。(2)锥体外束或脑底节(包括纹状体和苍白球)有病变时,主要表现为异常动作,运动增强,手足徐动症、舞蹈症、震颤、肌张力低下或肌强直。(3)小脑有病变时,主要表现为共济失调和肌张力低下。(4)广泛病变时,表现了肌肉强直和震颤。
神经精神改变为:(1)不同程度的语言和智力障碍。(2)出现抽搐或癫痫发作。(3)当颞叶、枕叶、顶叶受损时,可发生视觉、听觉的功能障碍;当额叶颞叶或下丘脑受损时,可出现动作过多;当网状构受损时,可有注意力不集中及动作过多症状;当病变涉及延髓时,可表现为吞咽困难,构音不清,并可伴有面肌麻痹及核上性眼肌麻痹。
2小儿脑瘫的运动障碍有关症状
小儿脑瘫的症状有运动障碍、姿势障碍、语言障碍、视听觉障碍、生长发育障碍、牙齿发育障碍、口面功能障碍、情绪和行为障碍、癫痫。  
    1、运动障碍:脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常孩子,运动自我控制能力差,障碍程度轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙,严重的则双手不会抓东西,双脚不会行走,有的甚至不会翻身,不会坐起,不会站立,不会正常的咀嚼和吞咽。  
  2、姿势障碍:脑瘫儿童身体的各种姿势异常,姿势的稳定性差,在运动时或静止时姿势别扭,左右两侧不对称,有些严重的病例头常不能像正常的孩子那样处于竖直正中位置,而是习惯于偏向一侧,或者左右前后摇晃。  
  3、智力障碍:据报道,在所有的脑瘫儿童中,约有2/3以上患儿智力落后,其中约50%患儿有轻度至中度智力低下,给25%为重度智力低下。痉挛型四肢瘫及强直型脑瘫者智力常更差,手足徐动型患儿智力严重低下者极少
  4、语言障碍:大多数的脑瘫儿童可能伴有不同程度的语言障碍,有的表现为语言表达困难或构语困难,有的表现为发音不清或口吃,有的还表现为失语症,即能理解别人的语言,但自己无法讲话,这种情况尤其以手中徐动型的脑瘫占比例为大。脑瘫患儿的语言缺陷与出生前后大脑受损和受损后继发大脑发育迟缓密切相关,也可因听力缺陷等因素引起。据报道,约1/3至2/3患儿有不同程度语言障碍。表现为语言发育迟缓、发音困难、构音不清,不能正确表达,有的患儿完全失语。手足徐动型和共济失调型患儿常伴语言障碍;痉挛型四肢瘫、双侧瘫患儿也常伴语言障碍。    
  5、视、听觉障碍:约半数以上患儿伴视力障碍,最常见者为眼球内斜视和屈光不正,如近视、弱视等;少数有眼震,偶尔为全盲;偏瘫患儿可有同侧偏盲。视觉缺陷可影响眼-手协调功能。听力减退以徐动型脑瘫较为多见。部分患儿听力减退甚至全聋,以新生儿患高胆红素血症引起的手足徐动型患儿最为常见。多数对高音频的听力丧失,需做脑干听觉诱发电位测定才能被察觉。 脑瘫儿童往往对声音的节奏辨别存在困难。  
  6、生长发育障碍:一部分轻型脑瘫儿童生长发育可以基本或接近正常,但大多数的脑瘫儿童都比同年龄的正常孩子个子长得矮小,生长发育显得落后。  
  7、牙齿发育障碍:脑瘫儿童牙齿多数发育不良,牙齿质地疏松、易蛀,各种牙病的发生率较正常孩子 为高。   
  8、口、面功能障碍:一部分脑瘫儿童脸部肌肉和舌部肌肉均出现明显痉挛或不协调收缩。从而导致孩子咀嚼和吞咽困难,口腔闭合困难以及流口水。有些脑瘫患儿吸吮无力,吞咽、咀嚼困难,口唇闭合不佳,经常流涎,有些患龋齿或牙齿发育不全,这些症状以手足徐动型患儿最为多见。   
  9、情绪和行为障碍:不少脑瘫儿童特别是手足徐动型和孩子性格比较固执、任性,情绪波动变化大,善感受易怒,有的甚至孤僻,不合群。异常行为表现为(1)强迫行为:自己强制自己作某一动作。(2)自伤行为:自己打自己或用头不停地撞墙。(3)侵袭行为:欧打他人,但较少见。  大多数脑瘫患儿有情绪或行为异常,此与大脑功能受损有关。大量临床资料表明,大脑的边缘系统(特别是海马回)受损时,可引起患儿情绪异常。患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、情感脆弱、易于激动,有的有明朗感、快活感、情绪不稳定等。这些症状以手足徐动型患儿较为常见。此外,多数脑瘫患儿表现有活动过多,注意力分散,行为散乱等。偶尔见患儿用手猛击头部、下颌等自身伤害的“强迫”行为。 
  10、癫痫:约有39%---50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫,智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突出。小儿脑瘫合并癫痫的发生率文献报道差异甚大,至少有1/4-1/3或1/4以上的患儿在不同年龄阶段出现癫痫发作,以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者更为多见,手足徐动型、共济失调型患儿则很少见。
11、肌张力和姿势异常表现为肌张力增高,肌张力低下,肌张力高低变化不定。
常有异常的姿势反射是由于原始反射和异常的肌张力影响所致。例如,患儿头和四肢不能保持在中线位上,或呈现弓状反张,或为四肢痉挛。典型的痉挛模式就是由于肌肉牵张反射亢进,使某些特定的肌张力增高,动作不协调。
中枢神经系统损伤后,失去了对低级中枢的抑制,使低级中枢的控制作用释放出来,以致肌张力异常,患肢在进行任何活动时,都不能随意地、有选择性地控制,从而表现出异常的原始的姿势反射。这种原始的姿势反射,使一些不同部位的肌肉张力发生特定变化,造成异常的运动模式。有些 来,孩子,开始你的蹒跚学步..... 痉挛性瘫痪患儿出现异常的共同运动模式。
有些患儿出现联合反应。所谓联合反应是指身体某部肌肉用力收缩或持续一段时间后,本体感受器受到刺激,诱发其相应部位或其它部位肌肉的强烈收缩,表现出某种固定的姿势和运动,这种反应模式是与主动运动不同的异常姿势反射。
其他感觉和认知异常:脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿往往缺乏正确的视觉空间和立体感觉,其认知功能缺陷较为突出。因而,在康复医疗训练中,对学习新的运动技巧和学习各种知识和活动,常常会发生某些困难。
12、其他:多数患儿有体格发育落后,营养不良,严重运动障碍的婴儿患者更为常见,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾患等。多数患儿因因身体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷,以致常有学习和社交困难。通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响。例如,听觉、智能障碍加重语言障碍,各种感觉、认知障碍癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍,这些因素的叠加影响,使脑瘫患儿的康复训练很困难。
小儿脑瘫患儿在各方面的发育都比同龄正常儿童差。可以从运动及平时表现等都可以看出来,
小儿脑瘫的分型
小儿脑瘫的病理变化
由于患儿出生前的损害者,常见弥漫性脑病变,有不同程度的脑质萎缩及脑皮层发育不全,有时合并脑积水、脑穿通等改变。出生时和出生后损害者则以疤痕、硬化或软化、部分萎缩以及脑实质缺损为主,脑内可有点状或局限性出血,锥体束也呈现弥散的变性。
    小儿脑瘫依据运动功能障碍的范围和性质或分为痉挛型、运动障碍型、共济失调和混合型四种。
(一) 痉挛型
两侧均瘫痪,但左右在程度上不一,下肢的运动障碍往往较上肢明显,感觉和括约肌功能并无障碍。伸张反射亢进是本型特征。正常人能够灵活动作和保持姿势,是借助适当的伸张反射来维持的结果。如果肌肉伸张时反射性收缩过强,则出现活动受限、关节运动范围变窄,给人一种痉挛性僵硬的感觉。在临床上,做关节被动运动时,若出现伸张反射亢进,而且对来自大脑的运动指令不能很好的完成,从而出现运动障碍和异常姿势,即为痉挛性脑性瘫痪。一般低出生体重儿和窒息者易患本型脑性瘫痪,占脑性瘫痪患儿的60%~70%。随着成长而发生关节挛缩变形,起立行走两腿呈交叉体位。足部可见尖足,尖内足、外翻,膝关节的屈曲挛缩,髋关节屈曲、内收、内旋等改变。上肢可呈手关节掌屈、拇指内收、指关节屈曲、前臂旋前、肘关节屈曲等异常肢位,以致挛缩变形。临床检查可见锥体束征。
痉挛性四肢瘫痪(Spastic quadriplegia):四肢呈现几乎相等的瘫痪,但上肢的运动障碍通常较下肢为重,常伴有一些延髓麻痹的体征。
     痉挛性偏瘫:该病型发病数较多,右侧的发病较左侧几乎多一倍。上肢的瘫痪程度一般比下肢重。
痉挛性截瘫:两下肢瘫痪,两侧症状基本一样,由于大脑中央前回两侧均有病变。
痉挛性三肢瘫痪:瘫痪三肢,无病的一肢通常为上肢。
痉挛性单肢瘫痪:瘫痪一肢。
(Spastic type):约占全部病人的75%,通常与其他型的症状混合出现,表现是中枢性脑瘫痪,在病理上涉及上部神经元,主要在锥体束。
    (二) 强直型(强直僵硬型)
    强直型是针对痉挛型中一组有四肢呈僵硬状态的患者而言。其伸张反射呈特殊亢进状态,有时难以严格区别。做被动运动时,其四肢无论屈伸都有抵抗,给人以弯铅管、搬齿轮那样的感觉。腱反射表现为正常或减弱。痉挛型和强直型共同的倾向为常常伴有智能、情绪、语言等障碍,以及癫痫、斜视、流涎等。不少患者需要手术。
    (三) 手足徐动型
    手足徐动型以不随意运动为主要特征,也有人称之为不随意运动型。其全身肢体活动难以用意志控制,包括颜面肌肉在内。发声、构音器官也多受累,故常伴有语言障碍。有新生儿窒息、核黄疸病史者大多为手足徐动型脑瘫。因为上肢比下肢损害重,不少患儿只能用脚来书写。其病变以大脑深部基底核、锥体外系部分为主。
    病变早期,只有部分婴儿表现为肌肉松软,到随意运动完成时症状才显露,故早期难以断定病型,但参考原始姿势反射的异常和肌紧张的变动性等仍可以推断确诊。
    患儿多表现非对称的不自然姿势,动作欠灵活、不完整,表现为与意图相反的不随意运动扩延全身动作。安静时不随意运动消失,一旦精神紧张或想干点什么时就出现。不随意运动在四肢、尤其上肢为重,亦可见颜面(如皱眉、眨眼)、颈部、头部,以及手臂、手和指尖的不随意动作。躯干的坐位稳定性出现较晚,上肢的摇动可使躯干和下肢失去平衡,常摔倒,给人以乏力的印象。最重者可随精神紧张、兴奋而致全身强烈地突然伸张挺直,从而妨碍有意识、有目的的动作完成。这种情况称之为紧张性手足徐动型。 
    婴儿期全身肌肉软塌塌的无紧张者也称为非紧张性手足徐动型。随年龄增长这些患儿多转变为肌张力紧张型。本型智商高者较多,日后成为了不起的社会活跃分子的人也不少。但由于上肢障碍和语言障碍、故属于独立生活困难的病型。其性格与痉挛型相反,外向,不拘小节, 容易发怒,有使人猜想不到的倾向。
    (四) 失调型
    失调型是由于小脑、脑干损伤,以平衡功能障碍为主征的病型。患儿不但肌紧张低下,而且肌收缩调节也不准确,从而不能完成正确的动作。手和头部可看到轻度震颤。立位平衡不稳定,不能调节步伐,多数用拐杖可以行走。当迈大步走时会失去平衡倾向,象醉酒人走路一样,摇摇晃晃容易跌倒。重者不仅步行时常摔倒,坐位时亦不稳定,上肢功能障碍明显。轻中症患儿常伴有智力障碍,语言缺少抑扬声调,而且以徐缓为特征。眼球震颤极为常见,常伴有先天性白内障,以及触觉、知觉异常,肌张力低下。患儿的指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验都难以完成。
    (五) 震颤型
    震颤型是指身体的某部分,在一个平面内呈不随意的、节律性的摇动而言。但典型的震颤症状在脑性瘫痪中极为罕见。而在手足徐动型患儿中偶可存在。
    (六) 肌张力低下型(无紧张型)
    通常指在重症患者,随意运动、不随意运动都缺乏,无反应而言。在患儿呈软塌塌的低紧张状态时,若有高危因素存在,不少婴儿有痉挛发作,怀疑脑性瘫痪时诊断用之。
    (七) 混合型
    小儿脑瘫各型的典型症状混同存在者,称为混合型。实际上是以痉挛型和不随意;运动症状混合,或者三种不同的特征症状混同导致的脑性瘫痪。
共济失调型(Ataxic type):约占全部的1~2%,可单独出现,主要病变在小脑,步态不稳,快变轮换动作较差,指鼻试验易错,肌张力不全。

目前西方国家脑瘫的主要治疗方法

目前西方的主要治疗方法
        自从20世纪30年代以来,欧美日等大批学者对脑瘫的康复进行了广泛、深入的研究。各自创立了独特的康复治疗体系。这些方法各具特色,且有各自的适用范围,所以可相互协调、补充,根据病情选择应用。Vojta治疗法在德国、日本等地推广应用,对治疗早期脑瘫患儿收效较大。60年代后,Peto创立的引导疗法在不少国家应用,疗效显著。本节简要介绍以下各类学派的理论基础和基本康复技巧。
一、坦朴菲(Temple—Fay)治疗法
          Temple—Fay是美国神经外科博士。他将人类的运动发育过程比喻为4个不同的阶段:最初为爬虫佯蠕动;两栖类动物样的甸甸爬行运动;哺乳类动物样的四肢爬行运动;最后为站立和行走的高级运动。当大脑皮层受损伤,失去皮层控制,表现为由低级中枢控制和释放的婴儿原始反射运动。
TemPle—Fay利用这种原始反射运动模式,设计了一套治疗法,使被动运动逐渐转为主动运动,解除小儿痉挛状态,并逐渐由第l、2阶段向第3、4阶段发展。
二、鲍巴斯(Bobath)治疗法
          Bobath夫妇分别是英国的神经病学博士和著名的物理治疗师。他们从50年代起对脑瘫患儿进行了长期、仔细的研究,提出脑瘫患儿的运动障碍主要是脑受损后原始反射持续存在和肌张力改变,造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动,妨碍了正常的随意运动。同时.异常运动模式所产生的感觉又强化了异常活动。此外,正常的姿势反射发育延迟或不完善,致使运动发育迟滞。恰当的刺激,可抑制异常姿势反射和运动模式,利用正常的自发性姿势反射、平衡反应等调节肌张力,使患儿体验正常的姿势和运动感觉,从而改善对异常运动的控制能力,诱发正确的动作。Bobath技术是最早用于脑瘫和其他神经瘫痪康复的技术。他提出按婴幼儿运动发育规律进行训练,使患儿逐步学会抬头—翻身—坐—爬—跪—站—走。Bobath治疗方法的基本手法如下:
(一)抑制性手法 对异常的痉挛姿势和运动模式采用反射性抑制手法,抑制异常姿势和肌张力,常用以阻断痉挛。
(二)促通性手法即促使患儿正常的姿势和运动模式,阻断异常信号的传入和强化正常信号的传入,以使思儿动作趋于正常化。通过控制患儿头、肩带、骨盆、四肢等关键部位达到上述抑制和促通的目的,见表9—1。
    (三)感觉刺激法 对肌张力低下伴共济失调或手足徐动型患儿,采用加压或抗阻负重法,提高患儿肌张力,抑制不自主动作:对肌张力低下的患儿还可采用叩击法,对患儿深部和体表感觉器用力打刺激,提高其肌张力。
   Bobath对脑瘫发病机理的论述和所刨导的训练方法已在欧美等许多国家广泛应用,取得了较高疗效,并获许多学者的高度评价。
三、伏易特(vojts)治疗法
        Vojta是德国的小儿神经病学博士,他在60年代创立了一套Vojta姿势反射检查法(详见诊断节)和一套独特的脑瘫运动康复疗法,称为Vojta诱导疗法。该治疗法基本要点是通过治疗师用手指按压脑瘫患儿身体某特定部位(称为诱发点),可使患儿产生反射性翻身和匍匐爬行两种基本动作模式,他将这种甸甸爬行称为人体所有协调运动的先导。经对患儿诱发点的反复刺激,使之不断出现反射性运动模式.最终这种反射运动就会转变成主动运动。所有的反射性诱导手法每天操作4次,每次10一15分钟,可指导家长在家庭中进行操作。
四、配托(Peto)治疗法
     Peto教授是匈亚利神经心理学家,他在60年代后创立了引导式教育法,主张由专人(一对一)负责,对脑瘫患儿进行全面的康复训练,包括运动、感觉、智能、语言等。这样可增加训练师对脑瘫患儿的学习进度,能力和困难等方面全面了解,也避免了由多个治疗师按各自的方法训练思儿而造成其心理上的混乱。以后,Peto的继承者对训练的环境加以改造,便于患儿完成运动训练和日常生活活动训练,并将一对一的训练方法改为集体引导法,把情况相似的患儿分小组进行训练,这样效果更好。Peto治疗法的主要特点是:
(一)采用引导式的系统教育方式.将运动等治疗与语言训练结合成一体,强调以教育的方式达到治疗目的。
(二)采用与游戏和日常生活活动训练相结合,激发患儿主动参与训练。
(三)在集体教育的基础上分成几个小组进行训练,从而诱发患儿彼此间的相互影响。引导式教育法对3岁以上脑瘫患儿及手足徐动型患儿的康复疗效在某些方面优于Bobath治疗法。Peto疗法归属于神经心理学的方法。
五、杜蒙——代立卡托(Domam—DeIecato)治疗法
         这套治疗法是物理治疗师G1en Domam和教育心理学家CarlH Delccato合作,于70年代在美国共同创立的。他们主张对脑瘫患儿进行全面康复和采取强化训练。每人每天平均训练7小时,重症患儿每天需14小时,每一单元训练时间为30分钟。
六、菲尔斯(Phelps)治疗法
       Phelps是美国的骨科医师,他创导的方法主要特点有3方面:
    (一)选择某些肌群进行重点训练。
    (二)应用矫形器矫正变形的部位。
    (三)针对脑瘫患儿的不同情况,设计15种治疗方法。包括:被动运动;半助式运动;主动运动;抗阻运动;条件反射运动;松弛运动;松弛后活动控制;交替活动;按摩;协调性活动;平衡活动;四肢运动;日常生活活动;综合性活动和休息。
七、上田法
        上田正是日本爱知县立身心障碍儿童疗育中心第二青岛学园园长,小儿整形外科医生,在1988年创立厂一种治疗小儿脑性瘫痪的新手法一上田法。1988年7月首次在仙台的第13回日本运动疗法学会上发表。1991年召开第一回日本上田法治疗研究会学术会议。本法是在长期临床实践中产生的疗法,对Bobath法,Vojta加法提出质疑,其观点相异、本法对重度脑性瘫痪缓解挛缩,效果特别明显。由于该方法简便,所以适合家庭和社区中应用,其机制有待进一步研究。
以上康复技术各有特色。Vojta疗法在日本和我国佳木斯脑瘫疗育中心首先推广应用,治疗了不少脑瘫患儿。随后国内广泛采用了Bobath技术和本体促进技术。近年Peto疗法也在国内流传。上述许多治疗学派利用各种方式刺激运动通路上的某些靶运动神经元,使其兴奋性提高,产生正确的运动输出,促进肌肉收缩和提高肌张力,这种兴奋过程称为“促通技术”。另外,某些运动神经元兴奋性降低的过程,称为抑制技术,可缓解肌痉挛。除上述各种治疗方法外,还有许多促通技术。以上各种技术在世界各国的应用有侧重,为了取长补短,互相补充,目前世界各国将各种促通技术综合应用于脑瘫的康复治疗中。因此,治疗技术的命名方面也倾向于统称为促通技术。在我国某些地区如北京、浙江、山西、辽宁、上海等地首创以中医、针灸、经络疗法治疗脑瘫患儿,并取得了可喜的效果。本着洋为中用,古为今用,创立一个具有中国特色的,行之有效的脑瘫康复疗法是我们今后的主要任务之一。对脑瘫患儿康复的最终目的是尽量使其能达到日常生活活动自立的能力和尽早回归社会。
脑瘫的常用康复治疗方法
脑瘫患儿一旦被确诊,就需要对其进行治疗。目前,脑瘫虽然不能根治,但可以通过多种手段改善患儿的功能,充分发挥其潜能。归纳起来主要有下列10类:
 1、外科手术:通过采用矫形手术来改善、消除患儿的功能障碍,如肌腱延长术、神经肌支切断术、脊神经切断术等。
 2、药物:主要以促进脑代谢的活脑素为代表,如脑活素、胞二磷胆碱、神经生长肽等脑神经细胞营养药,以利于患儿神经机能的恢复;对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力,对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺类药物;对髓鞘发育不良的瘫痪可给予糖皮质激素配合治疗。
3、物理疗法:主要有光量子氧透射液体疗法、高压氧治疗及经络导平治疗、激光、水疗、生物反馈疗法等。
 4、矫形器等辅助器具的应用:采用特殊装置或人工方法帮助患儿改善肢体功能或替代已受损的功能,常用的辅助器具有:重锤式髋关节训练器、长短下肢矫形器、拐杖、轮椅等。
5、中医:中医疗法对脑瘫康复有一定的疗效,如推拿、穴位按摩、穴位针灸、经络导平疗法、头针治疗等。
 6、运动疗法:用以抑制异常反射,促进正常运动的出现,如Vojta疗法、上田法、Bobath疗法,就是通过控制不正常的运动模式、异常的张力和异常协同方式来促使正常运动模式的出现。
7、作业疗法:主要使用功能性作业疗法和儿童作业疗法,改善儿童上肢的活动能力和手部运动的灵活性。
8、言语治疗:用以治疗患儿语言发育迟缓及运动性构音、听觉、视觉和交流方面的障碍。
   9、音乐文体疗法:通过音乐和游戏、体育比赛等形式来训练和矫正患儿的生理缺陷,缓解和调节患儿的情绪,提高其身体的协调性、灵活性,促进其身心功能的改善。
   10、感觉统合治疗:通过此训练使患儿的前庭、本体感觉和固有感觉得到康复,平衡性、协调性等得到提高。此外,认知训练、感觉刺激、康复护理及以穴位按摩运动疗法和俯爬模式训练为主体的蕾波法治疗也获得较满意的疗效。虽然治疗的方法众多,但在具体康复治疗方法的选择上,应因人、因病而异,根据各种治疗方法的特点,针对患儿的需要进行选择。
11、中医疗法:针灸、推拿、按摩
1)小儿脑瘫治疗常用穴位:
主穴:风池,气冲、伏兔、足三里,犊鼻、上下巨虚,解溪;
配穴:气海、关元、中极、命门、肾俞、志室、委中、复溜、昆仑、涌泉
2)穴位穴解: 
风  池――足少阳胆经之经穴,手;足少阳、阳维之会,内部中髓延,有祛风清热,明目解表之功。
气  冲——阴阳总宗经之会,又是少阴,太阳、阳明、任、督、冲、脉总会,于宗经非常重要。
    伏  兔——肾之街以名股骨空,壮骨髓增骨力。
    足三里——胃经土中真土,有升清降浊之功,能壮人之元阳,补脏腑之亏,
    犊  鼻——又名膝骨空,有强膝健步
上下巨虚――关系大小肠,通二便,降湿热,通气血强筋生肌。
解    溪――胃经之火穴,用以补脾胃,利关节。
气海――气血之会,呼吸之根,藏经之所,生气之海,下焦至要之穴,补之益脏,真温下元,振肾阳。
关元――三阴、任脉之会,男藏经,女藏血,系胞之所,用以滋阴精充骨髓。
中极――补肾气之不足及阴血亏损。
命门、肾俞——滋阴补肾壮阳,使带脉引气下行,束骨而利机关.
委中――清血泄热,舒经通络祛风湿,利腰膝,有解闭之功,是为四总穴之一。
复溜――肾经之金穴,金能生水,有滋肾经温肾阳,充髓壮骨促腿起立行走之能。
昆仑――足太阳之火穴,用以理气舒经治足不任地。
涌泉――肾经井穴,肾水亏损补最有显效。
3)小儿脑瘫治疗常用经外奇穴
1.脑清:解溪向上两横指,胫骨外侧,               主治:足下垂
2.解剪:血海后一寸半,再向上4寸,               主治:下肢瘫痪。
3.迈步:脾关下一寸,膑骨上12寸,                主治:下肢痿庳
4.上风市:风市两寸,                             主治:腿外侧疼痛。
5.健膝:膝关节上方,髌骨上缘正中3寸
6.足内翻、足外翻:承山两侧一寸,外则为足内翻穴,内侧为足外翻穴。
4)头针与头部推拿用穴:
头针剌激区的定位    
       
1.  运动区    2.感觉区   3.足运感区    4.舞蹈震颤控制区   5.晕听区     6.语言二区     7.语言三区
8.运用区     9.视区     10.平衡区
手部人体全息推拿手部
人体全息图
脑瘫患儿的运动康复治疗法
  0~2月
  抚触。生后生命体征稳定后即可对小儿进行抚触,被动运动及视听刺激。
  俯卧抬头。胎龄满40周开始俯卧练习,要求在吃奶前1小时,空腹,觉醒状态下进行,俯卧的床面要平坦、舒适,但是不要太软,用语言和玩具引导小儿抬头。进行训练时可在小儿胸下经双侧腋下垫一个小枕头,双上肢放于枕前,高度为双肘屈曲时双手能触及床面。同时在小儿的后头侧至两肩胛骨内侧进行深浅感觉的刺激,促进伸肌的收缩直至头上抬。每次训练10分钟,每日训练4~6次。
  母子面对面训练法。小儿俯卧于母亲身上,固定小儿上臂和手关节,保持手支撑位。为了促进小儿更好的抬头,母亲可与小儿对话、唱歌或鼓励小儿伸手抚摸母亲的脸。
  抗重力直力模式。此训练可在2个月以后开始,方法是仰卧位,握住小儿的前臂拉起,使双肩胛带内收,躯干上抬45到90度,慢慢前后活动,可促进小儿头颈部前屈和立直,同时可提高躯干的控制能力。也可以躯干屈曲90度的位置将小儿慢慢向仰卧位的方向放回,这样也可促进小儿头部前屈。
  侧卧对称性姿势。使小儿侧卧于床上,双上肢及双手保持在躯干的正中位,此姿势可控制异常性非对称性姿势及异常性的伸肌紧张。
  3~4月
  俯卧训练。继续让小儿进行俯卧位抬头训练,尽可能在俯卧位诱发其抬头和爬行等主动动作。
  翻身。用玩具诱导小儿翻身,帮助小儿翻身时可一手握住小儿的手,另一手在其肩部轻轻的向对侧引导直至变为侧卧位,完成由头、颈、躯干、骨盆的翻身过程。每日至少练习7~8次。
  俯爬。开始俯爬时可让小儿俯卧位,前臂支撑,家长可在其后方协助小儿一侧下肢的足底向前推至这侧下肢完全屈曲后促使其产生向后蹬的力量,使小儿利用此力的反作用力完成向前的移动。每日练习7~8次。
  平衡训练。将小儿仰卧位放置被单上,两位家长分别抓住被单两头进行左右摇荡,这样有助于缓解小儿的肌紧张,促进平衡机制的建立。此外,小儿平衡训练中还包括在俯卧位头部上抬保持中立、肘支撑进行左右重心的移动等动作的训练。每日进行2~4次。
  手口协调性训练。仰卧位,让小儿两手抓双足放至口,也可让小儿双下肢上抬、臀部上抬,家长握住小儿的骨盆进行前后左右摇动,这样有助于骨盆的控制及躯干姿势的调整,有助于平衡能力的建立和手口协调性的获得。
  抓握训练。此年龄段无论是在仰卧位还是在倚座位,或者是肘支撑位均可进行抓握训练。训练时将玩具放在中线的位置,小儿头保持在中立位,诱发小儿的上肢向前伸出、手指分开进行抓握。开始时,可将玩具放置在手较容易触到的地方,以后逐渐变换位置。每日进行7~8次即可。
5~6月
  坐位训练。坐位训练开始时要注意选择良好的姿势,让小儿双下肢分开、躯干前倾。双上肢前方支撑、手掌负重、手指伸开。小儿坐不直时可从其腰骶部沿脊柱向上滑行给予刺激,使小儿坐直。如果伸肌紧张可选择让小儿坐在小凳上双下肢屈曲位进行。为了强化坐位平衡能力,在小儿后方双手握住小儿骨盆诱导小儿重心前后左右移动。每日练习5~6次,每次10分钟。
  爬行训练。开始可提起双下肢,使双上肢充分负重和利用双上肢前行。此阶段的爬行仍属于匍匐爬行,在诱导小儿进行上下肢向前移动的同时,还要进行重心左右移动的训练。另外可进行膝手位姿势的控制性训练。
  主动抓握训练。让小儿长坐,将玩具放在身体前远近不同的位置,让小儿练习从远近、高低不同的地方够取玩具,以及到对侧去取物的动作。此动作有助于平衡能力的强化。每日练习5~6次。每次10分钟。
  7~8月
  手膝位爬。在手膝位支撑的姿势能自己保持的基础上,可让小儿进行爬行训练,膝手向前迈出的顺序依次为:左上肢、右下肢、右上肢、左下肢,这称为对角线规律。能够完成独立爬行以后,可以让小儿进行越过障碍物的训练,即爬过妈妈的大腿或其他障碍物。爬行训练要求每日爬50~100米。
  翻身坐起。让小儿仰卧位,拉住其一侧的上肢诱导小儿先向一侧翻身,然后躯干上抬,让重心从小儿另一侧的肩部向肘和手掌转移,随着重心的转移继续躯干上抬,完成从侧方坐起的动作,每日练习4~6次。
  扶坐立位。使小儿成坐位,然后扶着小儿从坐位站起,每日2~4次,每次5~10个。
  拾取动作训练。立位扶小儿的双膝防止膝屈曲,在小儿前面放上玩具,让其练习弯腰拾取。弯腰的幅度从高到低,从易到难。此动作每日练习2~4次,每次10~30个。
  双手捏取的动作。到7个月左右小儿能够使用拇指,此时可以给他一些小的玩具,让其练习使用手指,让小儿从大把抓握到拇指与其他手指一起使用进行捏的精细动作。
  9~10月
  扶站。让小儿扶着东西或靠着东西进行站立,要注意双脚均匀负重。站立时可以诱导小儿在高低、远近不同的位置够取玩具,这样可以强化小儿的平衡能力。也可在扶站时左右交替的将一足抬起训练单腿负重,如用一足踢球。为独立行走打下基础。
  蹲起。家长扶住小儿双足及膝部帮其进行蹲下起来的练习,也可用小凳子做坐起的练习。每日练习2~4次,每次10~30个。如小儿内收肌紧张、足背屈不好可进行肌肉和关节的按摩,每日4~6次,每次10~20分钟。
  11~12月
  独站。进行独自站立的练习。
  扶住和独行。在小儿下肢有了一定的支撑能力后,让其进行迈步的练习,开始可扶着东西或依靠妈妈的帮助,慢慢的进行独自行走的练习。
  三、 发现异常的治疗性训练
在专业医生的指导下进行特殊的强化训练,包括:穴位按摩、爬行模式和脑瘫康复治疗等。
 
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